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Protocole IK - CPAM 40
Formulaire de dérogation à la règle du professionnel de santé le plus proche
A remplir par l’infirmier
prenant
en charge les soins
Tous les champs sont nécessaires au traitement de la demande
En cas de difficulté rencontrée, vous pouvez faire votre demande à
rps-ts.cpam-montdemarsan@assurance-maladie.fr
Coordonnées des infirmiers concernés
Cédant
Nom et prénom
Lieu d'exercice de référence
N° ADELI AM du demandeur
Mail (pour envoi de la décision)
@
Prenant
Nom et prénom
Lieu d'exercice de référence
N° ADELI AM du demandeur
Mail (pour envoi de la décision)
@
Infirmier cédant surchargé
Congés
Maladie/maternité
Période estivale (secteur côtier limité aux zones intermédiaire du 14/07 au 15/08 inclus)
Autre cas (Accès aux soins, Démographie, Refus de PEC, Soins spécifiques)
Précisez
Coordonnées du patient
Patient
Nom
Prénom
Adresse
N° de sécurité sociale
Assuré si différent
Nom
Prénom
Adresse
N° de sécurité sociale
Date de la prescription médicale
Date de début des soins
Urgence
Choisissez
Oui
Non
Durée en jours
ou date de fin prévue
Date
Fait à
Nom et prénom du demandeur
Valider
